Lenfödem nedir Belirtileri Tedavisi

Lenfödem Nedir

Proteinden zengin doku arası sıvının deri ve deri altı dokularda farklı nedenlerden birikmesidir. Bu şekilde bacakta veya kolda şişme olur ve sıklıkla farklı isimlerle anılır fil ayak hastalığı, elefantiyazis olarak isimlendirilir, ayağın ve bacağın şişmesi nedeni ile  bu isim içerde ve dışarda yakıştırılmıştır.

Lenfödem nedenleri

  • Lenfödem, lenfatik sistemin konjenital anomalilerine veya lenfatik sistemin tıkanıklığının görüldüğü edinilmiş bir duruma bağlı gelişebilir.
  • Toplumda sık görülür en sık olarak bacaklarda veya meme kanseri nedeni ile mastektektomi yapılmış kadınlarda kollarda, yumurtalık ve rahim kanseri sonrası genital bölgede rastlanır.
  • Batılı ülkelerde, lenfödemin en sık nedeni meme kanserli hastalarda aksiller yani koltuk altı lenf nodu diseksiyonuna bağlı oluşur.

Lenfödem nedir ?

• Kapillerdeki hidrostatik basınç, proteinli sıvıyı dokular arasındaki boşluğa çıkarır.

• Bu sıvının %80-90’ı küçük toplardamarlar tarafından geri emilir.

• Lenfatik sistem, geriye kalan %10 kadar proteinli doku sıvısının toplardamar dolaşımına geri dönmesi için ek bir yoldur ve bozukluğu halinde dokunun arasında birikin bu proteinden zengin sıvı ilk başta geçici olabilecek deri altı şişme ve sonrasında kalıcı şişlik ve ayak, bacak ve kollarda sert, gergin doku şişliğine neden olur. Erken veya geç dönemde olsun lenfödem nedir denildiğinde bu tanım akla getirilmelidir.

LENFATİK SİSTEM ANATOMİSİ

Vücutta lenf sıvısı denilen sıvının temizlenmesi için yaratılmış olan lenfatik damar sistemi mevcuttur.

• Yüzeyel Sistem: Deri ve deri altı dokunun drenajını sağlar ve fasya üzerindedir.

• Derin Sistem: Kas, tendon kılıfı, sinir, periost drenajını sağlar ve fasya altındadır.

• Organ Lenfatik Sistemi: Bağırsakların, dalağın, karaciğerin, timusun, akciğerlerin drenajını sağlar.

Lenf sistemi neden önemlidir?

Perforatör lenf damarları, derin ve yüzeyel sistemleri birbirine bağlar.

• Dirsek

• Diz çukuru

• Kasık bölgesi önemli lenf boşalma kavşak noktalarını oluşturur. Bu bölgelerde meydana gelen kaza, ameliyat vb durumlar sonrasında geçici veya kalıcı doku değişikliklerine rastlanır.

Ödem her zaman için derin fasyanın yüzeyelindeki doku ile sınırlıdır. İskelet kaslarında görülmez.

Lenfödem damarlar ile ilgili bir durumdur.

• Beyin ve omurilik soğanı dışında kanlanması olan tüm alanlarda bulunur.

• Periferik bölgelerde lenf kapillerleri kapakçıksız, kör uçlu tüpler olarak ortaya çıkar.

• Lenf toplayıcılarında her 6-20 mm’de bir kapakçıklar belirgin olarak görülür.

• İki kapakçık arasında kalan parçaya lenfanjiyon adı verilir.

• Sol ve sağ lomber trunkuslar alt ekstremitelerin, gövdenin alt kısmının ve dış genitallerin drenajını yaparlar.

• Gastrointestinal trunkus ile bağlanırlar ve omurga önünde önemli bir anatomik bağlantı noktasına bağlanırlar.

• Torakal duktus cisterna şiliden başlayıp aortun yanında seyreder ve sol internal juguler ven ile subklavian venin kesişim noktasına bağlanır.

• Sağ lenfatik duktus sağ juguler, supraklavikuler subklavian ve parasternal trunkusların birleşiminden oluşur. 1.5 cm uzunluğundadır ve sağ internal juguler ven-subklavian ven kesişim noktasına açılır.

Klinik Belirtileri ve Tipleri

• PRİMER LENFÖDEM:

• SEKONDER LENFÖDEM: Lenfödemin gelişimsel anomalilerinden kaynaklanır. Normal lenfatiklerin edinilmiş disfonksiyonudur.

• Lenfödem konjenita

• Lenfödem prekoks

• Lenfödem tarda

• Travma

• Kanser tedavisi

• Yanık

• Radyasyon

• Enfeksiyon

• İnvazyon

Lenfödem Nedir

KLİNİK ÇEŞİTLERİ

  • DOĞUMSAL LENFÖDEM (%10)
  • MİLROY HASTALIĞI: VEGFR 3 gen mutasyonu mevcuttur.
  1. Doğumda belirgin. İlk 2 yılda ortaya çıkar
  2. Kadınlarda 2 kat daha sıktır.
  3. Bacaklarda kollara göre 3 kat fazla görülür.
  4. Lenfanjiografi yapıldığında lenf yollarında gelişim yokluğu veya bozukluğu görülür.
  • LENFÖDEM PREKOKS: (%80)
  1. En sık ergenlik başlangıcında rastlanır.
  2. %70 tek taraflı olur.
  3. Lenfanjiografi yapıldığında damarların az geliştiği görülür.
  • LENFÖDEM TARDA(%10)
  1. 2-35 yaş arası görülür.
  2. 35 yaş sonrası
  3. Kadınlarda 4 kat sıktır.
  4. Lenfanjiografi: hiperplazi

LENFÖDEM TANISI

• Klinik bilgi ve fizik muayene:

• Kollarda ve bacaklarda şişlik

• Ciltte gerginlik

• Eklem hareketlerinde zorluk

• Tekrarlayıcı enfeksiyon öyküsü

• Aile hikayesi

• Uzuv ölçümleri ile etkilenmemiş bacak veya kola göre 2 cmden fazla çap farkı gözlenir.

Lenfödem hangi durumlarla karışabilir?

• Basit ödem Kardiyak, pulmoner, hepatik, renal gode bırakan ödemler ile karışabilir.

LİPÖDEM İLE AYIRICI TANISI:

  • Lipödem simetriktir.
  • Ağrılı
  • Ayağı tutmaz
  • Stemmer negatif

 

• Stemmer bulgusu: Normalde ayak 2. veya 3. parmağının dorsal deri katlantısı çimdiklenebilir. Çimdiklenemiyorsa stemmer +

DOĞRUDAN LENFANJİOGRAFİ

• El ve ayak dorsumuna özel mavi boya enjeksiyonu yapılır.

• Lenf kanalları içine kanül ile radyopak madde verilir.

• Radyolojik görüntüleme

• Dezavantaj: sağlam lenfatiklere zarar verme

LENFOSİNTİGRAFİ

• Radyopak madde (Tc99m) doğrudan deri içine verilir.

• Gama kamera ile haritalama yapılır.

• Lenfatik emilim hızını, damar içi hareketi gösterebilir.

• En sık kullanılan yöntem Kapakçık hasarı, fibrozisin daha da artmasına neden olabilir.

TANI

• Perometre Uzuv hacminin hesaplanması

• MR Lenf nodu ile ilgili detayların görülmesini sağlar

• BT MR kadar hassas değildir, MR ve BT’de Bal peteği görüntüsü

• USG Subkutan doku kalınlığı ölçümü ile klinik evrelendirme yapılabilir.

ULUSLAR ARASI LENFOLOJİ TOPLULUĞU

• Evre 0: Subklinik. Şişlik ve ödem olmadan lenf transportu bozulmuştur.

• Evre1: Geri dönüşümlü evre. Gode bırakan ödem elevasyon ile azalır.

• Evre2: Geri dönüşümsüz evre. Lenfostatik fibrozis. Gode bırakmayan ödem. Elevasyonla azalmaz Enfeksiyon sık görülür. Stemmer bulgusu +

• Evre3: Lenfostatik elefantiyazis. Deri kalınlaşması,hiperpigmentasyon, yağ birikimleri görülür.

• Lenfödem ameliyat öncesi ölçümlerle uzuv çevresi değişimine göre Hafif Lenfödem: 2cm’den az artış

Orta Derece Lenfödem: 2-4cm artış Ciddi Lenfödem: 4cm’den fazla artış

LENFÖDEM TEDAVİSİ

CERRAHİ OLMAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ:

• Deri bakımı ve hijyen

• Egzersiz

• Basit lenfatik drenaj

• İdeal vücut ağırlığının sağlanması

• Baskılı kıyafetler

• Elevasyon sürecin hızlı ilerlemesini azaltır.

Kompleks Dekonjestif Terapi:

• Faz 2: Birçok uzman tarafından altın standart yöntem. 2 fazdan oluşur. MLD kullanımı azaltılarak bası giysileri ve cilt bakımı ile devam edilir.

• Faz 1: 4-6 hafta boyunca

• Manuel lenfatik drenaj(MLD)

• Cilt bakımı(antiseptik yıkama, krem) • Baskı uygulaması(çok katlı elastik olmayan bandaj,baskı kıyafetleri)

• Tedavi amaçlı egzersizler(elevasyon, kas hareketleri) Tedavi uzun zaman gerektirir ve pahalıdır. Hasta uyumsuzluğuna neden olmaktadır.

• İntermittan Pnömatik Kompresyon: Kas kasılmasının lenfatik sistem üzerindeki doğal pompa etkisini taklit eden pnömatik pompadır. 35-180mm Hg arası negatif basınca sahiptir. Sürekli veya aralıklı olarak uygulanabilir.

  • Farmakolojik Tedavi: Albendazol ve Dietilkarbamazin: Anti helmintik ilaçlardır. Filariyazis tedavisinde kullanılır. İlerlemiş hastalıkta, tedaviden sonra çözülmez.
  • Antibiyotikler: Ödem zemininde gelişen enfeksiyonlar antibiyotiklerle agresif olarak tedavi edilir.
  • İdrar söktürücüler: Bu ilaçlar lenfödemin suyunu ortadan kaldırır ancak proteine etki edemezler. Sonuçta dokular arası protein yoğunluğu çok yükselir. İlaç ile tedavi etmek için kullanılmamalıdır.  Fibrozis ve inflamasyon artar ve su dokular arası boşluğa tekrar çekilir.

LENFÖDEM TEDAVİSİ 

CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ:

Hastalarının %10’undan azı cerrahiden fayda görebilmektedir. Hiçbir cerrahi tedavi tam bir şifa sağlamaz.

1. Eksizyonel Yöntemler

2. Fizyolojik Yöntemler:

Eksizyonel Yöntemler: Deri ve deri altı dokusuna yönelik kitle küçültücü girişimlerdir. Geriye kalan işlevsel lenfatikleri azaltır. Elefantiyazis ile seyreden ilerlemiş fibrotik için uygulanır.

• Charles Yöntemi: Alt ekstremitede tedavisini; Derin fasya seviyesine kadar çevresel cilt ve subkutan doku eksizyonu, Eksize edilen dokudan alınan cilt greftleri ile yeniden kaplanması olarak tanımlamıştır. Hipertrofik skar, kontraktür, duyusal hasar, greft kaybı ayakta ki şişlikte artışa neden olabilir.

• Thompson Yöntemi: Bacağın tüm uzunluğu boyunca orta hat lateralinden ince bir deri flebi kaldırılır. Altta yatan deri altı doku ve derin fasya eksizyonu yapılır. Deri flebinin serbest kenarına dezepitelizasyon uygulanır ve kenar yüzeyel ve derin lenfatikleri temas haline getirmek için bir kas kompartmanı içine gömülür.

• Liposakşın: Uzuvlar arası en az 600cc hacim farkı olan, Aktif kanser ve metastazı olmayan, Pıhtılaşma ve dolaşım problemi olmayan En az 3 aylık konservatif tedaviden fayda görmemiş çökme yapmayan lenfödem tedavi için kullanılabilir. İşlem sonrası baskılı giysilerin kullanılması gerekir. Ekstremitenin uzun aksına paralel uygulanması lenfatik kanal hasarını azaltır.

FİZYOLOJİK YÖNTEMLER:

Alt ekstremitenin lenfatik drenajını iyileştirmeyi hedeflemektedirler. Lenfatikovenöz Şantlar: Lenfatik damarlar subdermal venlere anastomoz edilir. Distal lenfatiklerin sağlam olması gerekmektedir.

LENFÖDEM TEDAVİSİ

• Lenfatikolenfatik Anastomoz: Tıkanmış lenfatik parçaları köprülemek için otolog lenfatik damar greftleri kullanılır. Lenfatiklerin kısa bir segment boyunca eksik olduğu olgularda faydalı olabilir.

• Kısa dönemde L-V ve L-L anastomozların açıklığı gösterilmiştir ancak uzun dönemde yüksek basınç etkisiyle tromboz olup olmadığı konusunda şüpheler mevcuttur.

 

Lenf Nodu Nakli

• Lenf nodları aksilla,kasık,submental veya supraklavikular alandan alınabilir. Meme kanserine yönelik aksiller diseksiyon sonrası, proksimalde lenfatik drenajdaki kesintiyi köprülemek amacıyla Ayak bileği veya el bileği gibi distal bir alanda pompalama görevi amacıyla nakledilebilirler.

• Aksilla ve kasıktan alınan lenf nodları sekonder lenfödeme yol açabilmektedir.

• Lenf nodları, drenaja ek olarak VEGF üretirler ve lenfanjiogenezi uyarabilirler.

 

KOMPLİKASYONLAR: Yara dehissansı Enfeksiyon Hematom Lenfosel Vasküler tromboz

• Sonuç olarak, lenfödem tedavisi palyatiftir.

• Mikrocerrahi gelişmeler umut vermektedir ancak,

• Faydasını kanıtlamak ve hangi hasta popülasyonunda tedaviye yanıt vereceğini saptamak için ek çalışmalar gerekmektedir.

error: Kopyalamak mümkün değil !